Régime québécois d’assurance parentale

Grossesse

Vous désirez qu'on vous rappelle pour vous donner un premier rendez-vous de suivi de grossesse? Si oui, utilisez ce formulaire.

Prévoyez-vous accoucher à l'Hôpital Honoré-Mercier de Saint-Hyacinthe?*

Oui

Non

Veuillez noter que pour être suivi par un médecin du GMF Maska, vous devez prévoir accoucher à l'Hôpital Honoré-Mercier de Saint-Hyacinthe.

Prénom, Nom*

Courriel*

Téléphone*

RAMQ

Numéro de votre carte d'assurance maladie du Québec

Expiration

Date d'expiration de votre carte d'assurance maladie du Québec (AAAA-MM)

Date de naissance

Date de la dernière menstruation

(1er jour des dernières règles)

2 + 3 = ?*

Pour vérifier que vous n'êtes pas un robot, inscrivez le résultat de l'équation.

Avis*

Je comprends que ce formulaire est destiné à la transmission d'une demande d'un premier rendez-vous de grossesse. Aucune suite ne sera donnée à ce message pour tout autre demande de rendez-vous. Consulter notre politique de confidentialité.

Name

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Régime québécois d’assurance parentale

webmestre

Plateforme grossesse

Portail nouveaux parents

Premier rendez-vous de grossesse

Grossesse

Veuillez noter que pour être suivi par un médecin du GMF Maska, vous devez prévoir accoucher à l'Hôpital Honoré-Mercier de Saint-Hyacinthe.