MAISON LE BALUCHON

Vous désirez qu’on vous rappelle pour vous donner un premier rendez-vous de suivi de grossesse? Si oui, utilisez ce formulaire.

Prévoyez-vous accoucher à l'Hôpital Honoré-Mercier de Saint-Hyacinthe?*

Oui

Non

Veuillez noter que pour être suivi par un médecin du GMF Maska, vous devez prévoir accoucher à l’Hôpital Honoré-Mercier de Saint-Hyacinthe.

Prénom, Nom*

Courriel*

Téléphone*

RAMQ

Numéro de votre carte d’assurance maladie du Québec

Expiration

Date d’expiration de votre carte d’assurance maladie du Québec (AAAA-MM)

Date de naissance

Date de la dernière menstruation

(1er jour des dernières règles)

2 + 3 = ?*

Pour vérifier que vous n’êtes pas un robot, inscrivez le résultat de l’équation.

Avis*

Je comprends que ce formulaire est destiné à la transmission d’une demande d’un premier rendez-vous de grossesse. Aucune suite ne sera donnée à ce message pour tout autre demande de rendez-vous. Consulter notre politique de confidentialité.

Name

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

MAISON LE BALUCHON

webmestre

MFM

Suicide_ca

Premier rendez-vous de grossesse

Veuillez noter que pour être suivi par un médecin du GMF Maska, vous devez prévoir accoucher à l’Hôpital Honoré-Mercier de Saint-Hyacinthe.